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御祈祷予約受付フォーム
  1. こちらのフォームに所要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックして下さい。
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    電話 0564-21-4345
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  4. その他の願意の場合は、以下に簡潔にご記入下さい。
  5. その他の願意
    お願い事を簡潔にご入力下さい。
  6.  
  1. 次に、ご希望の日時をお選び下さい。
  2. ご希望のお日にち(*)

    ご希望のお日にちをお選び下さい。
  3. ご希望のお時間(*)
    ご希望のお時間をお選び下さい。
    一覧に無い時間をご希望の場合は、「-----」を選択の上、備考欄にご記入下さい。
  4.  
  1. 次に、御祈祷を受けられる御本人のお名前等をご記入下さい。
  2. お名前(*)
    お名前を入力して下さい。
  3. お名前(ふりがな)(*)
    ふりがなをご入力下さい。
  4. 生年月日(*)
    生年月日をご記入下さい。
  5. 性別(*)
    性別をお選び下さい。
  6. 初宮まいり、七五三の場合は、ご両親のお名前をご記入下さい。
  7. お父様のお名前
    お父様のお名前を入力して下さい。
  8. お母様のお名前
    お母様のお名前を入力して下さい。
  9.  
  1. 次に、御住所等、連絡先をご記入下さい。
  2. 御住所(*)
    御住所をご入力下さい。
  3. マンション、アパート名など
    棟室番号をご入力下さい。
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    メッセージを入力して下さい。 Please let us know your message.
  7. 宜しければ、送信ボタンをクリックして下さい。
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